髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗

  • 发表时间:2014-06-17 12:00
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  髋关节后脱位合并股骨头骨折(Pipkin′s骨折)在髋部骨折脱位中较少见,但随着交通及建筑业的迅猛发展,发生率逐年增加。笔者自2000年1月至2006年12月共收治12 例Pipkin′s骨折患者,根据骨折类型采用个体化的治疗方法,疗效满意,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  临床资料  本组12 例,男7 例,女5 例;年龄27~71 岁,平均41.2 岁。右髋7 例,左髋5 例。致伤原因:交通伤9 例,高处坠落伤3 例。根据Pipkin分型,Ⅰ型3 例,Ⅱ型6 例,Ⅲ型2 例,Ⅳ型1 例(髋臼后柱加后壁骨折)。合并四肢骨折4 例,肝、脾破裂各1 例,腰椎骨折1 例,颅脑损伤1 例,坐骨神经损伤2 例。

  1.2  治疗方法  本组12 例,其中2 例伤后6 h内及1 例伤后24 h内,在静脉或硬膜外麻醉下行Allis手法复位,经CT三维重建显示解剖复位,行胫骨结节或股骨髁上骨牵引。6 例闭合复位失败或未解剖复位者急诊切开复位,采用Smith?Peterson入路,完全取出碎骨折片1 例,可吸收螺钉内固定5 例。Ⅲ型2 例和Ⅳ型1 例予切开复位内固定,手术时间为伤后1周内,采用Kocher?Langenbeck入路。探查坐骨神经均系挫伤,松解神经外膜,股骨头骨折用可吸收螺钉内固定,股骨颈骨折用钛质空心钉固定,髋臼后柱加后壁骨折用重建钢板固定,术后行胫骨结节骨牵引。

  1.3  术后处理  本组12 例均行胫骨结节或股骨髁上骨牵引6~8周,期间患肢肌肉等长收缩锻炼,后4周在牵引状态下行髋关节屈伸功能锻炼,拆除骨牵引后渐负重进行髋关节功能训练,2~3个月后扶拐下地逐渐负重行走。

  2  结  果

  本组患者均获得随访,随访6~38个月,平均18.6个月。根据Epstein[1]四级法评定,优4 例,良5 例,可2 例,差1 例,优良率75%。2 例坐骨神经损伤6个月后神经功能恢复。本组病例无感染、骨折固定失败等并发症发生,1 例异位骨化,2 例发生创伤性关节炎,1 例Pipkin Ⅲ型患者术后1年发生股骨头坏死,行人工全髋关节置换术。

  3  讨  论

  3.1  早期诊断、早期复位的重要性  Pipkin′s骨折是高能量损伤所致,往往合并其他部位损伤,畸形明显的髋关节脱位容易被发现,而内脏损伤和畸形不明显的骨折可能被漏诊,故应仔细查体,及时发现合并伤,防止漏诊,尤其注意有无坐骨神经损伤。Pipkin′s骨折由于骨折块与股骨头或髋臼的阴影重叠,容易造成漏诊。对可疑患者摄骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位、CT及三维重建可早期诊断并减少漏诊[2]。髋关节后脱位合并股骨头骨折使关节囊撕裂,股骨头的血供受到不同程度的损伤,不仅影响股骨头骨折愈合,还会造成股骨头缺血坏死;脱位的股骨头对血管的牵拉及压迫,易导致股骨头营养血管闭塞,若不尽早复位,血栓形成使得股骨头残存的血供进一步减少或丧失,将加重股骨头缺血坏死的发生率[3];另外,随着脱位时间的延长,股骨头软骨面因为缺乏滑液的营养,软骨较早发生退行性改变,容易发生创伤性关节炎。多数学者认为,股骨头脱位在损伤超过24 h后复位,临床疗效明显低于6 h复位的病例[4]。故应力争在伤后6 h内复位,以最大限度保护股骨头残存的血供,减少股骨头的缺血性坏死和创伤性关节炎的发生。采用静脉或硬膜外麻醉,待肌肉松弛后尽可能早期复位,但不应反复多次手法复位或粗暴复位,否则有增加股骨头关节软骨损伤危险,甚至引起股骨颈骨折。

  3.2  手术的必要性及手术入路的选择  Pipkin′s骨折闭合复位很难达到解剖复位,非手术复位容易遗漏关节内的碎小骨块或软骨块,如不及时发现并处理,会造成关节软骨磨损,出现创伤性关节炎。手术可在直视下清除关节内碎骨块,解剖复位以保证关节面的平整,为骨折愈合创造了条件,同时大大降低了创伤性关节炎的发生率,故笔者认为应适当扩大手术指征。对于Ⅰ、Ⅱ型骨折采用前侧入路,显露充分,便于复位固定或取出骨折块。对于需要探查坐骨神经、合并髋臼骨折,尤其是髋臼后壁、后柱骨折及由于全身情况没有及时手术的病例,采用后侧入路。因为多数髋关节脱位是后脱位,后侧入路可以保护未受损伤的前方关节囊,在一定程度上有利于股骨头血液供应的恢复[5];同时能修复后方关节囊,可对髋臼骨折进行固定,恢复髋关节面平整及稳定性,防止发生髋关节习惯性脱位。

  3.3  骨折分型与治疗结果的关系  Pipkin′s Ⅰ型骨折:及时采取闭合复位,骨折块多能复位,如复位不理想,由于该型骨折片较小又不在股骨头的负重区,可以手术取出骨折片;若骨折片较大,应尽量复位固定。Pipkin′s Ⅱ型骨折:因为骨折波及股骨头的负重区,如果将骨折片切除,将造成关节面的大块缺损,加重创伤性关节炎的发生。所以应尽量争取解剖复位,如闭合复位不能达到解剖复位,则应予切开关节,解剖复位,可吸收螺钉固定。Pipkin′s Ⅲ型骨折:由于该类骨折股骨头处于缺血状态,骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高。对于年轻患者,应首先考虑解剖复位,股骨头骨折采用可吸收螺钉固定,股骨颈骨折采用钛制空心钉固定,良好的复位、牢固的固定对该型骨折尤为重要;对老年患者应适当放宽全髋置换术的适应证。Pipkin′s Ⅳ型骨折:由于合并髋臼骨折,如复位后髋臼和股骨头对合不良,将产生头臼之间的动力性不稳,最终导致骨关节炎,所以对此型骨折在固定股骨头骨折的同时,应使用重建钢板固定髋臼骨折。

  3.4  内固定材料的选择  金属螺钉存在以下缺点:可能发生螺丝钉帽磨损关节内的软骨,发生创伤性关节炎;髋关节还得再次脱位以取出内固定物,进一步损害关节内软骨;长期在体内存留,易松动、退钉。随着生物材料的发展,可吸收螺钉被越来越多的应用于治疗关节内骨折[6]。可吸收螺钉为高分子聚合物,具有良好的组织相容性,无任何毒性反应,其抗弯曲强度是松质骨的20~30倍,强度可保持6~24周,可以满足股骨头骨折愈合所需时间。随着骨折愈合,螺钉在骨组织中1~2年内完全吸收,因而避免二次手术取钉的损伤。可吸收螺钉植入体内后,吸收与填充同时进行,有效地减少和消除了应力遮挡效应,防止了骨质疏松的发生。而股骨颈骨折采用钛制空心螺钉固定,具有抗剪力、抗弯曲、抗扭转力,符合生物力学原则,螺钉的中空结构有利于避免骨内高压,缓解疼痛,促进骨愈合,是治疗股骨颈骨折的首选内固定物。

  3.5  治疗体会  a)骨折要求解剖复位,钻孔方向应与骨折面垂直,防止钻头打滑,以免加重关节面软骨损伤。使用埋头器将钉尾埋头,保证螺钉拧入后钉尾与股骨头软骨面平齐,防止术后钉尾损伤髋臼软骨。b)可吸收螺钉对抗扭转的能力较差,为避免折断,一定要用丝攻攻出足够深度的螺纹。每次钻孔或攻丝后都要将钉道冲洗干净,因为残留的骨屑可能会阻碍螺钉进入骨道,从而增加拧入阻力,导致断钉。c)早期CPM锻炼及非负重活动促进关节软骨的营养代谢,减轻或避免远期创伤性关节炎的发生。d)由于股骨头血供的特殊性,手术后股骨头骨折的愈合将会较慢,尤其是复杂的Pipkin′s骨折,且股骨头碎骨块用可吸收钉固定,拉力作用不强,故应较晚负重,有助避免股骨头缺血性坏死和塌陷。

  综上所述,对于Pipkin′s骨折应早期诊断和早期复位,结合骨折分型采用前或后入路,使用可吸收螺钉固定,能获得比较满意的疗效。可吸收螺钉不需再次手术取出,是股骨头骨折理想的内固定材料。

  【参考文献】

  [1]Epstein HC.Posterior fracture dislocations of the hip;long term follow?up[J].J Bone Joint Surg (Am),1974,56(6):1103?1127.〖1〗

  [2]干昊峰,杨惠林,戴思雨,等.Herbert螺钉治疗Pipkin′s骨折[J].实用骨科杂志,2007,13(12):715?717.〖1〗

  [3]高苏宁,赵红军,苏明海,等.股骨头骨折的手术治疗探讨[J].实用骨科杂志,2006,12(2):116?118.〖1〗

  [4]Moed BR,WillsonCarr SE,Watson JT.Results of operative treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum[J].J Bone Joint Surg (Am),2002,84(4):752?758.〖1〗

  [5]王树金,朱东波,邱锡定,等.后外侧入路可吸收螺钉内固定治疗股骨头骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(7):686?687.〖1〗

  [6]姜红江,黄相杰,王玉林,等.国产可吸收钉治疗股骨头骨折的实验研究及临床评价[J].中国矫形外科杂志,2005,13(6):447?449.

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